Demande de tarifs – TNS

Assuré principal

Civilité :
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Situation de famille
Régime
Nombre d'enfants à charge


Votre conjoint

Nom
Prénom
Date de naissance
Situation de famille
Régime


Pour vous contacter

Email

Télephone

Adresse

Département d'habitation

Votre profession

Quelle est votre profession ?

Vous exercez votre profession en tant que :

Quel est le régime obligatoire ?


Risque à étudier :

Hospitalisations
Soins courants
Dentaire
Optique/lunettes
Lentilles
Demandes particulières

Assureur actuel
Rémunération annuelle brute (hors dividendes)
Etes vous fumeur ?
Pratiquez-vous des sports à risque ?
Garanties souhaitées
Remarques

Assureur actuel
Rémunération annuelle brute (hors dividendes)
Quel montant souhaitez vous verser
par mois sur votre contrat retraite ?
Etes vous fumeur ?
Pratiquez-vous des sports à risque ?
Remarques

Assureur actuel
Montant annuel à assurer
Comment calculer vos charges ?
  1. Achats
  2. Frais de Personnel (hors salaire de l'homme clé ou de son remplaçant )
    1. Salaire net et avantages en nature
    2. Charges sociales sur salaires (part patronale et ouvrière)
  3. Impôts et taxes
    1. Taxe sur la valeur ajoutée
    2. Taxe professionnelle
    3. Autres impôts
    4. Cotisation sociale généralisée déductible
  4. Loyer et charges locatives
  5. Location de matériel immobilier dont redevances de colaboration et redevences cliniques
  6. Entretien et réparation
  7. Personnel intérimaire
  1. Petit Outillage
  2. Chauffage, eau, gaz, électricité
  3. Honoraires ne consituant pas de rétrocessions
  4. Prime d'assurance
  5. Frais de véhicules
  6. Evaluation forfaitaire
  7. Autres frais de déplacements (voyages)
  8. Charges sociales personnelles (obligatoires et facultatives)
  9. Frais de réception, représentation et congrès
  10. Fourniture de bureau, documentation P et T
  11. Frais d'actes et de contencieux
  12. Cotisations syndicales et professionnelles
  13. Autres frais divers de gestion
  14. Frais financiers (intérêt des prêts, frais de banque, intérêts et agios de découverts bancaires)
  15. Pertes diverses
Remarques

Haut de page